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Fracturas de tobillo

La fractura de tobillo es una de las lesiones más frecuentes en servicios de urgencias de traumatología. La mayor parte de estas fracturas afectan a los maléolos (las prominencias óseas a los lados del tobillo) de la tibia o del peroné, y ocurren tras una torsión brusca del tobillo.

Introducción

Para abordar las fracturas de tobillo debemos aclarar bien la estructura del tobillo, que está formada por la tibia, el peroné y el astrágalo.

La unión de la tibia y el peroné, sujetos por una fuerte membrana fibrosa; y el anclaje de ambas al astrágalo mediante los ligamentos del tobillo, hace que las fracturas aisladas de uno de los huesos del tobillo no alteren la estabilidad ósea. Sin embargo, cuando la lesión afecta a más de un hueso, o afecta también a otras estructuras como la membrana fibrosa o los ligamentos del tobillo, el riesgo de desplazamiento de la fractura es alto.

Las fracturas del tobillo afectan con frecuencia a uno de los maléolos (pequeña prominencia ósea al final de la tibia o del peroné, que hace de tope en la articulación del tobillo): los maléolos lateral o posterior, pertenecientes al peroné; o el maléolo medial, perteneciente a la tibia. Además, con cierta frecuencia ocurren fracturas bi o tri maleolares, o fracturas que afectan a otras estructuras del hueso y del sistema de sujeción del tobillo.

Fracturas de peroné

En general las fracturas de tobillo se producen cuando tenemos una torsión de tobillo. El paciente presenta gran dolor y molestias para mover el pié, incluso deformidades. La inflamación es importante y el diagnóstico viene dado por un resultado de radiografía. En algunas ocasiones debemos hacer un TAC para ver si existen distintos fragmentos, diagnosticar la fractura y clasificarla.

Existe una clasificación usada habitualmente para este tipo de fracturas, la clasificación de Weber. La clasificación lo que ve es si el peroné está fracturado por encima o por debajo de la membrana.

Clasificación de las fracturas de peroné

Existen tres tipos de fracturas:

  • Tipo A: La fractura se produce por debajo de la membrana fibrosa o sindesmosis que une tibia y peroné, y existe una afectación del peroné distal. Es importante valorar la integridad de la membrana ya que cuando se rompe, los dos huesos se separan y el astrágalo tiene más movilidad de lo normal, produciendo dolor en el paciente.
  • Tipo B: La fractura es transidermal, situándose justo al nivel de la sindésmosis.
  • Tipo C: La fractura del peroné se localiza por encima de la membrana, y se acompaña de una lesión en la cara interna/tibial de la pierna que genera inestabilidad. Esta lesión puede ser de dos tipos: Una fractura de la tibia o una afectación del ligamento deltoideo. Si en la cara interna no existe fractura pero sí afectación del ligamento, se llama equivalente bimaleolar.

Tratamiento

El tratamiento depende de si existe desplazamiento de los fragmentos fracturados o no:

Tratamiento conservador

Si no existe desplazamiento el tratamiento es conservador, y se debe vigilar al paciente durante una semana ya que al bajar la inflamación pueden desplazarse los fragmentos que no estaban desplazados en un inicio.

Si se continúa sin desprendimiento se mantiene el tratamiento conservador con la aplicación de una férula de yeso o incluso un botín de yeso (para una mayor inmovilización) durante 6 a 8 semanas.

El resultado del tratamiento conservador dependerá en gran medida de la edad del paciente, calidad ósea y de cada persona. El paciente debe estar sin apoyo con ayuda de muletas y tratamiento fisioterápico y movilizaciones de tobillo. Normalmente a los 4 meses hace vida normal y deporte 6 meses, dependiendo del deporte.

Tratamiento quirúrgico

Cuando si existe desplazamiento de fragmentos (normalmente en las fracturas tipo B y tipo C), el tratamiento indicado consiste en la fijación del peroné y colocación de una placa con tornillos dándole estabilidad. Si la fractura es muy grande, en algunas ocasiones, se colocan fuera de la placa unos tornillos perpendiculares a la fractura para lograr mayor presión y así tener mayor estabilidad de la fractura.

Se valorará el estado de la sindérmosis, del ligamento deltoideo y de la tibia. Si existe una fractura asociada de la tibia, se colocan uno o varios tornillos para sujetar el fragmento óseo en su sitio. Si está afectado el ligamento deltoideo se puede realizar una sutura del mismo. Si existe una daño de la sindesmosis (la membrana que une los dos huesos), pueden colocarse unos tornillos transidesmales que fijan el peroné y a la tibia, manteniendo la presión entre estos dos huesos. El tornillo se mantiene hasta cicatrice esta membrana y desaparezca la inestabilidad.

A las seis semanas se puede retirar el material de osteosíntesis. Hasta entonces no se recomienda apoyar el pie en el suelo, debido a que siempre existe cierta movilidad y podría romper el tornillo.

Postoperatorio

El tratamiento operatorio se diferencia del tratamiento conservador en que con la cirugía se inmoviliza menos el tobillo. Aunque no pueda realizar apoyo, el paciente puede ir ganando movilidad en la flexión y extensión del tobillo. La recuperación total para volver al deporte se estima en unas 4 a 6 semanas.

Durante el postoperatorio el tratamiento fisioterapéutico del paciente es muy importante para ganar:
• Movilidad
• Equilibrio
• Propiocepción
• Fuerza del pie
• Se puede comenzar realizando deportes de descarga: bicicleta y natación

Fracturas de pilón tibial

Son fracturas que afectan a la tibia distal y pueden estar o no asociadas a las fracturas del peroné. El problema de las fracturas del maléolo y del pilón tibial es la poca vascularización de esta región, que facilita la aparición de problemas en la curación de la fractura: retrasos en la consolidación del hueso, pseudoartrosis, problemas de cicatrización en la piel local, etc. Por lo que es importante hacer un seguimiento radiológico del proceso de consolidación.

Dentro de las fracturas existen distintos grados, siguiendo la clasificación de Müller, según la localización en el hueso, el número de fragmentos óseos, su forma y su localización intra o extraarticular. Por regla general, hay que dejar que baje la inflamación antes de operar para planificar la cirugía.

Tratamiento conservador

Se realiza en fracturas mínimamente desplazadas. Generalmente se basa en la colocación de un yeso con talonera a 90º, o una bota de sujeción a 90º. Es importante mantener este grado de extensión del tobillo para prevenir una contractura posterior en flexión. Ambos sistemas permiten cargar algo de peso sobre la pierna. Se mantienen durante 4 a 6 semanas, y se pueden seguir de un programa rehabilitador para recuperar la movilidad.

Tratamiento quirúrgico

Cuando la fractura tiene riesgo de desplazamiento o es compleja puede ser necesario recurrir a la cirugía. Si el daño es menor, se pueden colocar placas o tornillos a compresión. La técnica MIPO consiste en colocar placas con mínima apertura de la piel. Cuando son muy complejas en algunas ocasiones colocamos un fijador externo y damos espacio a la articulación para que se alineen los fragmentos

Referencias:
Uptodate (http://uptodates.bvcscm.csinet.es/contents/overview-of-ankle-fractures-in-adults?source=search_result&search=ankle%20fractures&selectedTitle=1~49#H12)
ClinicalKey (http://clinicalkey-es.bvcscm.csinet.es/#!/content/book/3-s2.0-B9780323280495000489)

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