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Artroscopia de tobillo

La artroscopia es una técnica quirúrgica mínimamente invasiva que permite acceder al interior de una articulación de modo poco lesivo. Una vez en la articulación, mediante una cámara y el instrumental artroscópico, el cirujano puede precisar el diagnóstico y tratar distintas patologías

Unidad Especialistas Traumatologos

Introducción

La artroscopia de tobillo se ha desarrollado más tardíamente que la artroscopia de articulaciones más grandes, como la rodilla o el hombro, donde el acceso era más sencillo y bastaba con un instrumental más burdo. El desarrollo del instrumental y de los principios de tracción han permitido ampliar las indicaciones de esta cirugía a articulaciones más complejas como la del tobillo. A pesar de este retraso, la artroscopia de tobillo está teniendo una fuerte expansión al haberse demostrado los beneficios clínicos que ofrece el acceder a la articulación del tobillo de forma poco lesiva, eficaz y segura.

Originalmente se empleó con fines diagnósticos y para extracción de cuerpos libres. Actualmente la principal indicación de la artroscopia de tobillo es el tratamiento de las secuelas derivadas de un esguince de tobillo. Alrededor de un 20% de las lesiones ligamentarias de tobillo (esguinces de tobillo) presentarán una mala evolución a pesar de aplicar un correcto tratamiento conservador. La principal causa es debido al crecimiento anómalo de un tejido fibrótico e inflamatorio en el interior de la articulación, más conocido como síndrome de atrapamiento o «impingement» de tobillo.

Anatomía

La articulación del tobillo es una articulación esferoide en la que la parte móvil, el astrágalo, está fuertemente encajada entre los pilones tibial y peroneo, y sus rebordes óseos (los maleolos). Estos maléolos limitan la posibilidad de movimiento lateral y posterior, haciendo que el movimiento de la articulación se desarrolle casi exclusivamente como flexión dorsal o plantar alrededor del eje bimaleolar. Esta articulación es un pilar fundamental en el reparto estático de cargas, y un elemento mecánico imprescindible en la locomoción.

El abordaje quirúrgico del tobillo mediante artroscopia está dificultado por ese fuerte “encajamiento” de la articulación, que dificulta la entrada en ese espacio articular. El desarrollo de técnicas de tracción no invasivas, que permiten ampliar el espacio articular durante la artroscopia, han permitido extender las indicaciones de esta técnica. Sin embargo, la tracción no está indicada de forma sistemática.

Vías de abordaje quirúrgico

Existen principalmente dos tipos de abordaje artroscópico del tobillo: El abordaje posterior y el abordaje anterior.

Artroscopia anterior de tobillo

La artroscopia anterior de tobillo permite acceder a la cámara anterior del tobillo, entre la tibia y el astrágalo, y así tratar fracturas, impigements anteriores o lesiones condrales de esta cámara. Generalmente se accede por vía anterior de anterolateral o anteromedialmente, según la patología que vaya abordarse y la localización del nervio peroneo supeficial. También se puede acceder por vía posterior, pero estos accesos han perdido su interés desde que se ha generalizado la artroscopia de la cámara posterior en decúbito prono.

Artroscopia posterior de tobillo

La artroscopia posterior de tobillo permite acceder a la región extraarticular del compartimento posterior, a la articulación talocrural y a la articulación subastragalina. Esto nos permite tratar lesiones del os trigonum (impigement posterior), de la inserción del tendón de Aquiles, facilita la realización de artrodesis tibioastragalina y tratar otras patologías tendinosas.

Indicaciones

Impigment, atrapamientos o síndromes de interposición y de conflicto

En estos cuadros, de origen diverso, se produce una interposición de tejido en el espacio articular que altera su rango de movilidad. Cuando la interposición se debe a tejido óseo (osteofitos, espolones, etc) se produce una rigidez articular con dolor mecánico que puede provocar una cojera. Cuando la interposición se debe a tejido blando, generalmente aparece como consecuencia del proceso de cicatrización tras lesiones de los ligamentos y la cápsula articular. Estas interposiciones de tejido blando suelen producir dolor, tumefacción de la articular, rigidez y chasquidos articulares.

  • Impigment anterior: Suele ocurrir por un crecimiento óseo en el borde anterior de la tibia (espolón tibial), se cree que como consecuencia de pequeños traumatismos de repetición. Se observa con frecuencia en futbolistas y bailarines.
  • Impiment anterolateral: Ocurre frecuentemente como consecuencia de los esguinces de repetición. La curación de estos puede dar lugar a tejido fibrótico alrededor del ligamento dañado, en la región donde se haya formado un hematoma, o en la cápsula sinovial distendida. En un porcentaje significativo de los casos, esta patología se asocia con lesiones condrales de la cúpula astragalina.
  • Impigment posterior ó “os trigonum”: Se debe a la interposición de tejido óseo o fibrótico de forma extraarticular, a nivel del astrágalo-calcáneo, que limita la flexión plantar del pie. En ocasiones se debe a la existencia de un pequeño hueso triangular, el “os trigonum”, en esa zona. También pude deberse a la aparición de una apófisis o espolón del astrágalo, o la aparición de fibrosis o fenómenos inflamatorios en esa zona. Es frecuente en bailarines y personas que caminan de puntillas.

Intervencion Artroscopica Tobillo

Inestabilidad de tobillo – reconstrucción del ligamento lateral

La inestabilidad de tobillo aparece en el 10-20% de los pacientes con esguinces de tobillo, como consecuencia de la pérdida de sujeción que produce el daño del sistema ligamentario tras el esguince. El tratamiento artroscópico permite reconstruir el ligamento para disminuir la laxitud. Además, en el 60-90% de los casos, se encuentran otras lesiones asociadas (lesiones condrales, cuerpos libres, etc) que pueden abordarse en la misma artroscopia.

Osteocondritis y fracturas osteocondrales del astrágalo

Una de las indicaciones más frecuentes de artroscopia de tobillo. Su origen suele ser traumático, tras un esguince de tobillo. En el momento agudo se trata de una “fractura osteocondral” que evoluciona produciendo una lesión crónica que se comporta como una osteocondritis. El tratamiento varía según el tiempo de evolución, el grado de extensión y la fijación del fragmento, y se usan desde técnicas de fijación del fragmento fracturado a terapias con cultivo e implante de condrocitos.

Artrodesis Tibioastragalina y Artrodesis subastragalina

El acceso artroscópico facilita la tarea de curetaje del cartílago (extirpación del tejido cartilaginoso) que se necesita previamente a la fijación, bucando la fusión del tejido óseo de las dos caras articulares. La artroscopia hace menos cruento este procedimiento.

Otras indicaciones

  • Fracturas de tobillo: La artroscopia, en el tratamiento de algunas fracturas articulares, es beneficiosa porque evita el daño extenso que se hace a los tejidos blandos en las cirugías abiertas. Esto es particularmente importante en el tobillo, donde la cicatrición está más comprometida y hay mayor riesgo de dehiscencia de la herida y de necrosis cutánea.
  • Enfermedad de Haglund y calcaneoplastia: Uno de los tratamientos posibles de esta dolorosa inflamación de la inserción del tendón de Aquiles es la artroscopia. Está indicada cuando fallan las medidas conservadoras.
  • Tendón flexoalucisnombus, es el tendón que flexiona el primer dedo. Puede verse afectado mediante una inflamación es frecuente en bailarines o pacientes que suelen andar de puntillas.
  • Artritis séptica: La artroscopia permite realizar un lavado articular extenso y cuidadoso, y al tiempo retirar el material fibrótico o purulento que se haya depositado por el proceso infeccioso. Esto parece facilitar la curación de la infección y disminuir las complicaciones tardías de la misma (rigidez, etc)
  • Synovitis pigmentosa vellonodular

Postoperatorio y recuperación

La recuperación va a depender del tipo de lesión y del tipo de cirugía. En general tras la intervención se requiere el uso de una férula durante 10 – 14 días, seguida del uso de una bota ortopédica durante 4 a 6 semanas. Sin embargo, estas recomendaciones así como el tipo de recuperación van a depender de la intervención realizada. Así, por ejemplo, estos tiempos de limitación de la movilidad y de recuperación son más prolongados en la artrodesis.

Fuentes:
O. Laffenêtre, P. Golano, J. Vega, J. Vernois y Grecmip; Artroscopia de tobillo, en Técnicas quirúrgicas – Ortopedia y Traumatología, 2016-03-01, Volúmen 8, Número 1, Páginas 1-18
Rebecca Cerrato, John Campbell y Rachel Triche. Ankle Arthroscopy. DeLee & Drez’s Orthopaedic Sports Medicine, 114, 1369-1383.e2
Unidad Traumatologos Clinica Cemtro

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