Lesiones del manguito rotador: tratamiento

Tratamiento

No siempre es necesario tratar las roturas de los tendones del manguito rotador, ya que, muchos pacientes mantienen una buena funcionalidad y tienen poco dolor. Esto es especialmente cierto en pacientes por encima de 65 años y sobre todo por encima de 70 años, y en las roturas no traumáticas, que son las más habituales.

La decisión sobre el tipo de tratamiento debe ser muy individualizada en cada paciente, teniendo en cuenta todos los factores: edad del paciente, enfermedades que padezca, hábito de fumar, lateralidad, ocupación laboral, deporte, origen traumático o no traumático, tiempo de evolución, síntomas que le produzca la rotura, exploración física, características de la rotura en las pruebas de imagen (tamaño, número de tendones afectados, retracción, atrofia muscular, espacio subacromial, ascenso de la cabeza humeral, presencia o no de artrosis de hombro o de la articulación acromioclavicular), tratamientos realizados hasta la fecha.

Aunque no podemos establecer algoritmos estrictos de tratamiento, algunas generalidades u orientaciones sí aplican:

• • Las roturas completas traumáticas que son consecuencia clara de un accidente (caída, lesión deportiva) definido el tiempo, en pacientes que no tenían síntomas previos en ese hombro, deben ser evaluadas rápidamente y en la mayor parte de los casos tratadas de forma quirúrgica sin diferir demasiado la intervención si el paciente no tiene demasiados factores médicos que contraindiquen la cirugía o que perjudiquen la cicatrización.
  • Los pacientes que tienen degeneración tendinosa sin rotura (tendinosis) deben realizar tratamiento no quirúrgico (rehabilitación para recuperar movilidad, medidas para las contracturas, medicación para control del dolor, programas de fortalecimiento con ejercicios excéntricos, estiramientos, eventualmente alguna infiltración) durante un tiempo razonable – al menos tres meses – antes de considerar cualquier opción quirúrgica.
  • Los pacientes con roturas parciales de bajo grado, ya sean traumáticas o no traumáticas, en su mayoría también pueden ser tratados inicialmente con medidas no quirúrgicas similares a las indicadas para las tendinosis, siendo revaluados periódicamente para comprobar que recuperan la función y mejoran de sus síntomas. La mayor parte de estas roturas no progresan en los siguientes dos años por lo que este enfoque conservador puede evitar muchas cirugías, y en los pacientes que no mejoran con el tratamiento o bien en los que las pruebas de imagen demuestran que la rotura ha progresado y finalmente acaban necesitando cirugía, el retraso en el tratamiento no se asocia en general a peores resultados o inferiores tasas de cicatrización.
  • Las roturas completas no traumáticas son muy variables en su presentación, gravedad, cronicidad, manifestaciones clínicas y repercusión sobre el paciente. El tratamiento debe ser muy individualizado y razonado, ya que la cirugía no garantiza que el tendón reparado va a cicatrizar. Existe evidencia de que hasta un 20% de los tendones reparados vuelven a romper con el tiempo o nunca cicatrizan incluso en manos de cirujanos expertos debido a que son tendones degenerados en los que la parte biológica – y no sólo la reparación mecánica que se consiga durante la cirugía -condicionan si finalmente se va a lograr la unión del tendón al hueso. Si el paciente tiene síntomas limitantes que no han mejorado con tratamiento conservador y la rotura es reparable y biológicamente viable, la cirugía es una buena opción.
  • En algunos paciente en los que hay demasiados factores en contra de la cicatrización (mayores de 70 años, enfermedades crónicas como diabetes, cardiopatía, reumatismos, fumadores, roturas muy grandes y retraídas, ascenso de la cabeza humeral, tendones ya operados, atrofia de la musculatura,…), sabemos que hay tasas de cicatrización muy bajas – a veces hasta un 100% de fracaso. En estas roturas irreparables, habitualmente intentamos mejorar el dolor y la movilidad con medidas de rehabilitación intentando optimizar la función de los tendones que no están rotos (manguito residual), con lo que se obtiene casi siempre más beneficio que con la cirugía. Si el dolor no mejora, se pueden realizar infiltraciones o cirugías paliativas: reparaciones parciales (si no se puede reparar todo el manguito, reparar al menos parte de los tendones puede mejorar los vectores de fuerza y por tanto la función), desbridamientos (cirugías en las que se elimina la bursa inflamada que suele acompañar a las roturas, se realiza una acromioplastia para aumentar el espacio subacromial, tenotomía del bíceps .
  • En muchos pacientes con roturas grandes del manguito rotador, el bíceps aún permanece intacto, y, curiosamente, cortarlo a menudo mejora de forma significativa el dolor), transferencias tendinosas (utilizar tendones cércanos como el dorsal ancho o el trapecio para suplir la función de los tendones rotos), o técnicas más recientes como la reconstrucción capsular superior (utilizar un parche de colágeno como tejido de interposición entre la cabeza del húmero y el acromion) o menos probadas como el balón subacromial (una técnica sencilla que se realiza por artroscopia pero cuyos resultados son controvertidos, en el mejor de los casos obteniendo alguna mejoría del dolor pero poca recuperación funcional). En pacientes con muy mala función y con roturas irreparables, especialmente cuando el cartílago ya está afectado secundariamente (artropatía de manguito), las prótesis invertidas permiten recuperar una función razonablemente buena en muchos pacientes, siendo su indicación preferente pacientes mayores de 65 años aunque pueden estar indicadas por debajo de esa edad.

Tratamiento quirúrgico de las roturas del manguito rotador

El tratamiento quirúrgico de las roturas del manguito rotador consiste en suturar el tendón o los tendones rotos volviéndolos a llevar a su zona de inserción en el hueso que hemos preparado previamente para favorecer la unión biológica. La cirugía es vía artroscópica la mayor parte de las veces (a través de 4 o 5 pequeñas incisiones o “portales de artroscopia” de 5-8 mm sin abrir la articulación) o abierta en función de la rotura (localización y tamaño), habitualmente bajo anestesia locoregional (plexo intereescalénico) y sedación o anestesia general en determinados pacientes.

Para reparar los tendones se suelen utilizar unos anclajes (pequeños tornillos, hoy en día habitualmente de material reabsorbible que se clavan en el hueso y de los que salen las suturas de alta resistencia con las que cosemos los tendones) que quedan enterrados en el hueso y que habitualmente no producen molestias ni es necesario retirar más adelante. Además de reparar el tendón o los tendones rotos, en la cirugía se realizan otros gestos para mejorar el dolor: eliminar la bursa (tejido de interposición entre los tendones y el hueso que se sitúa por encima – acromion – ya que suele estar inflamada y deteriorada y es una fuente de dolor), acromioplastia (eliminar fresando – limando – una proliferación ósea muy habitual en la parte más anterior del acromion que a menudo acompaña a – aunque no es la causa de – las roturas de los tendones del manguito), y, cuando es necesario, actuar sobre el tendón del bíceps que puede estar deteriorado y es una fuente frecuente de dolor. Puede ser necesario cortarlo simplemente (tenotomía) – lo que elimina el dolor y paradójicamente no deteriora la función del brazo en pacientes de baja demanda – o hacer una tenodesis (cortarlo igualmente pero fijándolo más abajo mediante un tornillo o anclaje en su carril – llamado corredera del bíceps) en pacientes más jóvenes (por debajo de 50 años) o de mayor demanda: si bien no hay una mayor pérdida de fuerza en la tenotomía con respecto a la tenodesis, es algo más frecuente la deformidad estética llamada “signo de Popeye” (caída del vientre muscular del bíceps) tras la tenotomía, especialmente en varones. Asímismo, muchos pacientes mayores tienen también artrosis acromioclavicular que puede requerir la resección del extremo distal de la clavícula (Mumford); todos estos gestos asociados o intervenciones secundarias se realizan en la misma operación cuando son necesarias.

Es una cirugía segura ya que las estructuras vasculares y nerviosas no están próximas a la zona de reparación, y la buena vascularización del hombro hace que la tasa de infecciones sea más baja que en otras articulaciones.

Postoperatorio y rehabilitación

Tras la cirugía se utiliza un cabestrillo estándar en roturas pequeñas y un cabestrillo de abducción (con el brazo más separado del cuerpo) en las roturas más grandes. En la mayor parte de las ocasiones, el paciente pasa una noche en el hospital y puede ser dado de alta al día siguiente. Con la analgesia adecuada, no es una cirugía especialmente dolorosa aunque los pacientes necesitan seguir con medicamentos analgésicos en las siguientes semanas tras la cirugía. El protocolo postoperatorio de cabestrillo, movilización y rehabilitación, dependen mucho del tipo de rotura.

En general, durante las tres primeras semanas, el paciente realiza sólo ejercicios pasivos que se le indican en el momento del alta, y, una vez que han bajado la inflamación y el dolor, se inicia fisioterapia suave. El concepto es que los tendones reparados son tendones degenerados, por lo que es necesario dejarles un tiempo de cicatrización antes de requerirles función activa. Por eso, en la mayor parte de las roturas, tras la cirugía los movimientos que se autorizan son pasivos hasta la sexta semana, asistidos (el tendón ya trabaja pero siempre con ayuda: poleas, en suspensión, con ayuda del fisioterapeuta o con una barra) de la semana seis a la semana 10 o 12,  y sólo empezar ejercicios de fortalecimiento a partir de los tres meses.

Aunque se podría forzar más, no es conveniente ya que se ha demostrado que los protocolos acelerados de rehabilitación se asocian a tasas de re-roturas o falta de cicatrización de los tendones más altas. Hay que advertir al paciente que normalmente empezará a notarse mejor que antes de la operación entre el tercer y cuarto mes, no antes, circunstancia que debe avisarse para no crear falsas expectativas.

En las fases iniciales de rehabilitación el objetivo es el control del dolor y la inflamación, evitar la rigidez con ejercicios de rango articular, así como tratar las contracturas a nivel del trapecio y región escapular que suelen aparecer en el postoperatorio durante las primeras semanas. Los ejercicios de fortalecimiento se difieren hasta el tercer mes, incluso más tiempo en las roturas más grandes. Es una cirugía predecible ya que la mayor parte de los pacientes van a mejorar de sus síntomas de forma significativa aunque tardaran unos meses en alcanzar ese resultado. La fuerza es lo último que se recupera (hasta el año) y puede no recuperarse de forma completa. Hasta un 20% de los tendones reparados no llegan a cicatrizar, lo que no supone necesariamente un fracaso ya que muchos pacientes mejoran a pesar de todo del dolor y de la funcionalidad.