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Bases de la reparación por sutura meniscal

Si bien se le atribuyó a Thomas Annandale la primera reparación meniscal, en 1883, fue King en 1936, a través de un estudio realizado en perros, el que demostró que para que las lesiones meniscales cicatricen deben estar en comunicación con la irrigación sanguínea periférica.

Anatomía vascular de los meniscos

La irrigación vascular de los meniscos interno y externo de la rodilla se origina en las arterias geniculadas interna y externa. Las ramas de estos vasos dan lugar al plexo capilar parameniscal, dentro de los tejidos sinovial y capsular de la articulación de la rodilla. El plexo es una red arbórea de vasos que irrigan el borde periférico de los meniscos, próximo a su inserción en la cápsula articular. Estos vasos perimeniscales están orientados en un patrón predominantemente circunferencial, con ramas radiales que se dirigen hacia el centro de la articulación.

Los estudios anatómicos han demostrado que los grados de penetración vascular periférica son del 10 al 30% del ancho del menisco interno y del 10 al 25% del ancho del menisco externo. La arteria genicular interna, junto a unas pocas ramas terminales de los vasos geniculares interno y externo, también aporta vasos para los meniscos a través de la cobertura sinovial vascular de las inserciones de los cuernos anteriores y posteriores. Estos vasos sinoviales penetran en las inserciones de los cuernos y dan lugar a vasos más pequeños, que ingresan en los cuernos meniscales por un corto trecho y terminan en asas capilares.

En la totalidad de la inserción periférica de los meniscos interno y externo, sobre ambas superficies articulares (femoral y tibial), también hay un pequeño repliegue de tejido vascular sinovial. Este «fleco sinovial» se extiende por una corta distancia encima de las superficies articulares de los meniscos y contiene pequeños vasos que terminan en bucle. Si bien este tejido sinovial vascular está intimamante adherido a las superficies articulares de los meniscos, no aporta de por sí vasos para ellos pero contribuye a la respuesta de reparación de los meniscos.

Respuesta vascular ante las lesiones

Las observaciones clínicas y experimentales han demostrado que la irrigación sanguínea meniscal periférica es capaz de producir una respuesta de reparación similar a la observada en otros tejidos conjuntivos.

Después de lesiones producidas dentro de la zona vascular periférica se forma un coágulo de fibrina, rico en células inflamatorias. Los vasos del plexo capilar perimensical proliferan a través de éste «andamio» de fibirna, acompañados por la proliferación de células mesenquimales indiferenciadas. Con el tiempo, la lesión se llena con un tejido de granulación fibrovascular celular que «cementa» los bordes de la herida y parece continuarse con el fibrocartílago meniscal normal adyacente. La resistencia inicial del tejido de reparación, comparada con la del menisco normal, es mínima. El incremento en la producción de colágeno dentro del tejido de granulación conduce lentamente a la formación de una cicatríz fibrosa.

Los estudios experimentales han demostrado que las lesiones radilaes de los mensicos que se extienden hasta la sinovial cicatrizan por completo con tejido cicatrizal fibrovascular hacia las diez semanas. Sin embargo, la modulación de esta cicatríz a un fibrocartílago de aspecto normal requiere el paso de varios meses.

La capacidad de ciatrización de las lesiones meniscales ha proporcionado la base racional para la reparación de las lesiones meniscales periféricas; en varios informes se han demostrado excelentes resultados tras reparaciones primarias de lesiones meniscales periféricas. Los examenes postquirúrgicos de las reparaciones peiféricas han revelado un proceso de reparación similar al observado en los modelos experimentales.

Los desgarros meniscales periféricos presentan una irrigación sanguínea funcional del lado capsular y meniscal de la lesión y como es evidente, tienen un excelente pronóstico de curación. Los desgarros en la zona vascular periférica presentan una irrigación sanguínea activa, mientras que la superficie central (interna) de la lesión carece de vasos funcionantes para cicatrizar mediante la proliferación fibrovascular antes mencionada. Los desgarros ubicados en la zona avascular carecen de irrigación sanguínea y, en teoría, son incapaces de cicatrizar.

Las observaciones clínicas y experimentales han demostrado que las lesiones en la zona avascular son incapaces de cicatrizar y por tanto proporcionan la base racional para las meniscectomías parciales. En un intento para extender el nivel de reparación hacia estas áreas avasculares, se han desarrollado técnicas que proporcionan aporte vascular a estos desgarros; estas técnicas incluyen canales de acceso vascular y abrasión sinovial.

El concepto de los canales de acceso vascular deriva de que las lesiones conectadas con la vascularización periférica del menisco cicatrizan mediante el proceso antes mencionado. En estudios experimentales se ha demostrado que mediante la conexión de las lesiones de la porción avascular del menisco con la irrigación sanguínea periférica por medio de un canal de acceso vascular, se logra su cicatrización mediante un proceso normal.

Sin embargo, debido a que la creación de canales de acceso vascular suficientemente grandes puede alterar la arquitectura periférica normal de los meniscos, se han propuesto otros métodos de crecimiento interno vascular. Éstos incluyen la creación de túneles vasculares, injertos pediculados de sinovial y abrasión sinovial. Esta última técnica comprende la estimulación del fleco sinovial, tanto de la superficie femoral como tibial de los meniscos. De esta forma se intenta generar un pannus vascular, el cual migra hacia la lesión y, es de esperar, que intervenga en la reparación.

La reparación quirúrgica, por tanto ha sido ampliamente aceptada como tratamiento de elección para ciertas lesiones meniscales.

Regeneración y sutura meniscal

El concepto de que el mensico se regenera tras su extracción, durante largo tiempo ha proporcionado el fundamento racional de la meniscectomía total. Sin embargo, la capacidad de regeneración de los meniscos o de estructuras similares a ellos tras meniscectomías totales ha sido motivo de gran controversia.

Los estudios en perros y conejos han demostrado que tras meniscectomías totales se produce el recrecimiento de una estructura que es similar en forma y textura al menisco extirpado. Al principio este tejido regenerado presenta el aspecto histológico de tejido conjuntivo fibroso. Sin embargo, con el paso del tiempo se produce una metaplasia fibrocartilaginosa en el interior del tejido y, hacia los siete meses éste es similar al fibrocartílago.

Para que un tejido fibrocartilaginoso se regenere tras una meniscectomía, la totalidad del menisco debe ser extirpado para exponer el tejido conjuntivo vascular periférico. Estudios experimentales han demostrado la importancia de este tejido sinovial periférico en la regeneración meniscal. En conejos en los cuales la resección total del mensico se efectuó junto a una sinovectomía, no hubo evidencia de recrecimiento tisular hacia las 12 semanas. Sin embargo, en el 83% de los animales se observó recrecimiento de una estrucutra similar al menisco tras efectuar meniscectomías en forma aislada.

Por los tanto, está claro que la sinovial y la vascularización meniscal periférica son capaces de generar un reemplazo de tejido conjuntivo de los meniscos extirpados. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que esta regeneración no siempre es completa y no se produce en todos los casos. Además, aún quedan por determinar las propiedades del material y la suficiencia funcional de este tejido regenerado.

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