Lesiones del manguito rotador: causas e incidencia

Definición

La lesión del manguito rotador es la causa más frecuente de dolor de hombro con la edad, afecta a una gran parte de la población y en la mayor parte de los casos no requiere tratamiento quirúrgico. A menudo se confunde con la artrosis, que es la causa más frecuente de dolor de rodilla o cadera con la edad, pero se trata de un proceso diferente: la artrosis es la afectación principalmente del cartílago articular (la capa que cubre el hueso y permite su deslizamiento sin fricción), mientras que la patología del manguito rotador afecta fundamentalmente a los tendones que mueven el hombro, aunque en casos avanzados el cartílago articular se puede ver afectado secundariamente (a esta circunstancia se le denomina “artropatía de manguito”).

Causas de la lesión del manguito rotador

El espectro de patología que afecta a los tendones del hombro va desde la tendinosis o degeneración leve a las roturas completas y retraídas mucho más graves. La causa más frecuente del deterioro de los tendones es la degeneración atribuible a la edad, a menudo agravadas por actividades repetitivas como las relacionadas con trabajos físicos o actividades deportivas intensas. Esta situación es diferente a la que estamos acostumbrados en otras articulaciones: la mayor parte de las roturas de un tendón en la mano son traumáticas, ya sea por un corte – con un cristal o un cuchillo – o por una lesión deportiva – al realizar un agarre en deportes como el judo, o al recibir un balonazo con el dedo extendido en deportes como el baloncesto. En el caso de las roturas del tendón de Aquiles en el tobillo, aunque también pueden suceder sobre tendones degenerados, casi siempre se producen en un momento definido y concreto que el paciente puede identificar claramente – al realizar una arrancada jugando al fútbol o al pádel.

Sin embargo, las roturas de los tendones del hombro, en su mayoría, no tienen un inicio traumático o definido en el tiempo, sino que el tendón se va rompiendo de forma gradual, poco a poco, incluso a lo largo de años (a veces se compara con un tejido muy lavado que se va desflecando), de manera que el paciente no es consciente de cuándo se lo ha roto, sólo de cuándo le ha empezado a doler el hombro, y ni siquiera de forma muy precisa.

En realidad, existe un proceso universal de degeneración de los tendones del hombro que sucede en todas las personas, comparable al deterioro de los discos de la columna cervical y lumbar, pero que sucede a diferente velocidad en cada persona. Factores como la genética, las enfermedades crónicas (diabetes, enfermedades reumáticas), los tratamientos oncológicos, la ocupación profesional (trabajadores de la construcción o de almacén que cargan peso, peluqueros o pintores que trabajan con los brazos en separación, mecánicos), los antecedentes traumáticos, la práctica de deportes en los que se usa intensamente los brazos (musculación, crossfit, boxeo, deportes de raqueta o de lanzamiento), el colesterol elevado e incluso el tabaco son factores de riesgo para la patología del manguito rotador.

En los años 70 del siglo pasado, se popularizó la teoría de que los tendones se rompían por roce o fricción con el hueso que se sitúa por encima de ellos (el acromion), aunque en los últimos años esa teoría ha quedado desacreditada. Si bien a menudo la rotura de los tendones del hombro se acompaña de una perdida del espacio subacromial y de formación de hueso a este nivel, son fenómenos coexistentes sin haber una relación causa-efecto, por lo que la necesidad de realizar una acromioplastia preventiva (“limar el hueso”) para evitar que el tendón se siga rompiendo no está justificada.

Aunque no todas las roturas son iguales, la mayoría de las roturas del manguito rotador empiezan en un lugar concreto: aproximadamente 1 cm por detrás de la parte anterior del tendón supraespinoso, desde allí van progresando y agrandándose de forma paulatina creando un agujero, aunque de una forma muy lenta: globalmente, el 50% de las roturas progresan de formar identificable en los siguientes dos años, siendo las más grandes las que mayor riesgo de progresión tienen. Las roturas se inician típicamente en la parte profunda (articular) del tendón al nivel de su inserción en el hueso.

Hay un grupo más pequeño de pacientes que sufren una rotura traumática claramente relacionada con una lesión definida, ya sea una caída, habitualmente con el brazo en separación, o una contracción excéntrica como sucede al realizar un lanzamiento, tras la cual tienen dificultad para elevar el brazo.

Incidencia de la lesión del manguito rotador

Aunque resulta a menudo sorprende, la incidencia de rotura del manguito rotador (los tendones del hombro) es mucho más frecuente de lo que se piensa. En la población general, se sabe que entre el 15 y el 20% de las personas por encima de 60 años tienen roturas completas de algún tendón del manguito rotador, habitualmente el supraespinoso. La incidencia aumenta con la edad, de manera que por encima de los 80 años, más de la mitad de las personas tiene roto alguno o varios tendones del hombro aún en ausencia de síntomas. Cuando un paciente mayor de 65 años tiene dolor en un hombro y se demuestra que tiene una rotura del manguito rotador, sabemos por diferentes estudios que las posibilidades de que también tenga una rotura en el hombro contrario, que no le duele, es del 50%.

Síntomas de la lesión del manguito rotador

Habitualmente los pacientes que presentan una lesión del manguito rotador, refieren un dolor de inicio progresivo, sin desencadenante traumático claro, de meses o incluso años de evolución. En las primeras fases, el dolor se relaciona sólo con los movimientos del brazo, especialmente al elevar el brazo para coger algún objeto en alto, ponerse la chaqueta, llegarse a la espalda, girar el brazo para coger algún objeto el asiento de atrás del coche o meter el ticket del parking. El dolor se manifiesta en una parte del arco de movilidad (“arco doloroso”), en general de los 70º a los 150º de separación del brazo. El dolor no está claramente localizado pero suele manifestarse en la parte externa del hombro, y típicamente irradia hacia la cara externa del brazo, en general hasta el codo – algunos pacientes incluso lo relacionan más con el brazo que con el hombro. También puede haber contractura de la musculatura que va desde el cuello hasta el hombro (trapecio) y de la región posterior (periescapular).

En fases más avanzadas, el dolor puede aparecer aunque el paciente no mueva el hombro, y es muy característico el dolor nocturno, que puede ser sólo postural (mejora si el paciente cambia de postura), o más intenso, dificultando el sueño. Además del dolor, algunos pacientes tienen perdida de movilidad (asociada al dolor, pero a veces también permanente), y en las roturas más grandes, pérdida de fuerza. Puede haber también algunos crujidos o sensación de enganche con los giros del brazo. Curiosamente, no hay una correlación entre la intensidad del dolor y la gravedad de la rotura: a menudo vemos pacientes con roturas pequeñas no retraidas que sin embargo tienen mucho dolor y limitación funcional, y otros pacientes con roturas mucho más grandes y retraídas que tienen menos dolor (o incluso ningún dolor) y mantienen una buena funcionalidad del brazo. Hay varias teorías que tratan de explicar este fenómeno en base a una compensación de los diferentes vectores de fuerza, pero la realidad es que no podemos tomar la intensidad del dolor que tiene el paciente como una referencia de la gravedad de la rotura.

La situación más extrema a la que puede llegar una rotura de los tendones del hombro es lo que llamamos “hombro pseudoparalítico”: algunas roturas masivas de manguito rotador impiden levantar activamente el brazo, de modo que para alcanzar cualquier objeto en alto, el paciente se tiene que ayudar con la otra mano. Pocos pacientes llegan a esta situación ya que la mayor parte de las roturas, incluso grandes, se pueden compensar con la función del resto de tendones que no están rotos.

Pruebas para diagnosticar la lesión del manguito rotador

En el caso menos habitual de una caída con dolor agudo en el hombro y pérdida de fuerza, es recomendable no diferir mucho la consulta médica para descartar en primer lugar fracturas o luxaciones en la región del hombro, y, si se descarta afectación ósea mediante las radiografías, sospechar la posibilidad de una rotura de manguito rotador. A veces la exploración es clara y pone de manifiesto una pérdida de fuerza sugerente de rotura tendinosa, pero en caso de duda es recomendable realizar pruebas diagnósticas como ecografía o resonancia magnética. La mayor parte de las roturas agudas traumáticas son subsidiarias de tratamiento quirúrgico por lo que deben ser valoradas con mayor celeridad.

En el caso más frecuente de pacientes que acuden a consulta por un dolor progresivo sin desencadenante traumático, haremos una evaluación más sistemática. Los antecedentes personales (edad, lateralidad (diestro/zurdo), profesión, deporte) y médicos (enfermedades crónicas, antecedentes quirúrgicos, medicación, antecedentes traumáticos) deben ser recogidos. A continuación indagaremos sobre el síntoma principal (dolor, o bien perdida de movilidad, o pérdida de fuerza): inicio aproximado, tiempo de evolución, factores que lo agravan o alivian, intensidad, necesidad de calmantes, tratamientos realizados hasta la fecha.
En la exploración, el médico tratará de localizar el dolor, el rango y el patrón de movimiento, la fuerza, y algunos otros hallazgos como atrofia muscular, deformidades un movimiento anómalo de la escápula (disquinesia).

Con esta evaluación el médico trata de responder a las siguientes preguntas: si el dolor procede del hombro (lo que no siempre es obvio, ya que el dolor puede proceder de la columna cervical o incluso ser un dolor referido de otras estructuras viscerales como el pulmón o el corazón), y cuál es el grado de afectación funcional. A partir de ahí, se solicitan las pruebas diagnósticas que se consideren necesarias para confirmar la sospecha diagnóstica. Para la evaluación de los tendones del manguito rotador, la ecografía y la resonancia son las pruebas más adecuadas. El médico evaluará cuál de las dos es mejor para cada paciente particular ya que puede haber algunos determinantes (marcapasos, claustrofobia, afectación de ambos hombros) que hagan preferible una técnica sobre la otra. Ambas son pruebas que no emiten radiación. La resonancia suele aportar una información más completa no sólo sobre los tendones sino también sobre la atrofia de la musculatura y la infiltración grasa de la musculatura, el estado del cartílago articular, la articulación acromioclavicular, la presencia de cambios óseos (displasia, alteraciones congénitas, os acromiale), por lo que, si n hay contraindicación, es nuestra técnica de imagen de elección.

A menudo se solicita también una radiografía simple donde, aunque no se visualizan los tendones, aporta información complementaria (calcificaciones, cambios que indican cronicidad como la esclerosis en la zona de inserción de los tendones, distancia entre la cabeza del húmero y el acromion, descartar tumores).
Tras la evaluación clínica, la exploración y la revisión de las pruebas complementarias, llegamos a un diagnóstico sobre la causa del dolor de hombro. Es importante poner en conjunto todas las piezas ya que los hallazgos de afectación de los tendones y de otras estructuras del hombro en la resonancia o la ecografía son muy frecuentes y no siempre son la causa del dolor del paciente, y además no todos necesitan tratamiento. No existe una relación directa entre el tamaño y gravedad de la rotura y los síntomas del paciente: a menudo vemos pacientes con roturas muy grandes que sin embargo apenas tienen dolor y mantienen una buena función, y sin embargo pacientes con roturas pequeñas que tienen más dolor y limitación funcional. De hecho es frecuente encontrar pacientes que tienen una rotura del manguito rotador y están asintomáticos – en algunos estudios de prevalencia, cerca del 20% de la población por encima de los 60 años tiene alguna rotura tendinosa en el hombro, y el porcentaje aumenta con la edad. Factores como la rigidez asociada a la patología de los tendones pueden explicar que algunos pacientes tengan más manifestaciones clínicas que otros.
Una vez descartadas otras causas de dolor de hombro (tendinitis calcificante, capsulitis adhesiva, artrosis), evaluaremos el grado de afectación de los tendones. El espectro va desde la tendinosis (evidencia en resonancia o ecografía de degeneración del tendón pero sin rotura), a las roturas parciales, roturas completas no retraídas, roturas completas retraídas, o roturas que afectan a más de un tendón. En general, los pacientes con roturas más grandes suelen tener mayor pérdida de fuerza y peor pronóstico.