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Lesión de cartílago o osteocondritis de tobillo

El tobillo es una articulación con gran demanda funcional al ser una articulación de carga. Debido al avance en los medios diagnósticos y a la artroscopia, somos capaces de hacer diagnósticos y tratamientos sobre las lesiones del cartílago del mismo (lesiones condrales y osteocondrales).

Se han descrito numerosos términos para referirnos a estas lesiones: lesiones condrales, fracturas osteocondrales, osteocondritis disecante. Este tipo de lesiones de cartílago han retirado a muchos deportistas de la práctica deportiva, es el principio del fin de la vida articular.

Anatomía

El tobillo, está compuesto por tres estructuras óseas. La tibia, el peroné y el astrágalo con el que se articulan los dos primeros. El astrágalo es el único hueso del tarso que se articula con la pierna. En él se pueden distinguir: cuerpo, cuello y cabeza. El cuerpo es la zona más voluminosa y más posterior, y es donde asientan las lesiones cartilaginosas de las que vamos a tratar.

lesion cartilago tobillo

Lesión de cartílago en la cúpula del astrágalo

Mecanismo lesional

Existen varios posibles mecanismos de lesión del cartílago articular del astrágalo:

En el ambiente del deporte, la causa traumática es frecuente, ya sea por micro traumatismos de repetición por ejercicios reiterativos y de intensidad variable, como por traumatismo agudo en un accidente deportivo. En muchos de los pacientes, asienta una inestabilidad crónica de tobillo que produce lesión de cartílago secundaria y debemos de tener en cuenta a la hora del tratamiento, resolviendo también la inestabilidad para que la lesión no recidive.

En general, se considera que las lesiones laterales se deben a un mecanismo de eversión, con el pie en flexión dorsal y rotación interna; las lesiones mediales se deben a un mecanismo de inversión y con el pie en flexión plantar.

El cartílago articular tiene unas características que hacen que no sea posible su regeneración tras producirse una lesión en el mismo. Es un tejido avascular, aneural y alinfático, lo que le confiere muy baja capacidad de reparación. El cartílago está compuesto por un único tipo de célula, el condrocito, y por un tejido extracelular,entre otros componentes fibras de colágeno tipo II predominantemente. Cuando se produce una lesión, las células no son capaces de migrar a la zona dañada y por ello, el organismo no consigue reponer el mismo tejido.

Las lesiones condrales en el astrágalo corresponden al 4% de todas las lesiones condrales. En el 10% de los casos, son bilaterales. Es más frecuente en hombre que en mujeres, entre 20-30 años. Las lesiones mediales tienden a ser más posteriores y profundas y las lesiones laterales más anteriores y más superficiales.

Clasificación

Lo primero que debemos  hacer para poder tratar estas lesiones es clasificarlas.

Existen varias clasificaciones: Clasificación de Berndt y Harty, en base a las imágenes de TACtobillo foto;  Clasificación basada en la RM; Clasificación basada en imágenes de artroscopia (clasificación del Internacional Cartilage Repair)

Sin embargo, la clasificación más usada en rodilla y tobillo es la clasificación de Outerbridge:

  • Grado 1: Inflamación y reblandecimiento del cartílago articular.
  • Grado 2: Grado 1 con fisuración.
  • Grado 3. Grado 2 con úlceras y defectos.
  • Grado 4: Ausencia de cartílago articular con hueso expuesto (Artrosis)

Clínica

Varía mucho en los distintos pacientes, desde dolor ocasional, molestias con deporte, o dolores que incapacitan andar o estar de pie. Puede acompañarse de derrames, crepitación y bloqueos.

En la exploración física, se hace al paciente andar, con las piernas desnudas, de forma normal, de puntillas y de talones. Aquí, podemos observar si el paciente presenta alteraciones en el eje, valgo-varo de tobillo, además de si existe insuficiencia muscular.

Posteriormente, debemos de colocar al paciente en decúbito supino y comprobar la movilidad, palpar los maléolos y posteriormente, palpar el ángulo supero interno y supero externo del astrágalo. En muchas ocasiones el dolor de las lesiones condrales no se palpan por ser más posteriores.

Diagnóstico

La radiografía debe ser rutinaria con 3 proyecciones: anteroposterior, lateral en carga y oblicua interna. Pero en casos incipientes, puede no verse este tipo de lesiones, pasando desapercibidas durante años en el contexto de una inestabilidad crónica de tobillo.

Gammagrafia Lesion Cartilago Tobillo

Gammagrafía de lesión condral

 

La resonancia magnética(RM), es hoy en día el medio diagnóstico de elección, por su inocuidad para el paciente y por poder valorar bien tanto la lesión condral como la afectación del hueso subcondral, podemos distinguir edema, fracturas trabeculares o líneas de fracturas ocultas.

La tomografía axial computerizada (TAC) con o sin contraste, nos informa muy bien sobre la posibilidad de fractura osteocondral, nos permite el estudio de la estructura ósea. Con la aparición de los TAC de baja radiación se minimiza la cantidad de radiación recibida por el paciente.

Las lesiones condrales, y en concreto las osteocondritis disecantes, son unas patologías que en muchas ocasiones son asintomáticas y se diagnostican durante el proceso de estudio de un esguince de tobillo o de un traumatismo, son un hallazgo clínico.

Por ello, es importante realizar una buena historia clínica, exploración y pruebas de imagen. Tenemos que correlacionar la clínica con los hallazgos y tratar pacientes y no estudios complementarios.

Cuando tenemos una lesión condral silente, debemos de tratar la causa actual de dolor, esguince, distrofia simpática refleja, o incluso una afectación de la articulación subastragalina y revisar periódicamente la lesión condral del astrágalo.

Para el diagnóstico diferencial en muchos casos es útil la infiltración con anestésico local, o incluso corticoide, o la gammagrafía ósea regional, que nos informa de si la lesión está metabólicamente activa.

Radiografia Lesion Cartilago Tobillo

RMN de una Lesión de Cartílago

Tratamiento

Así, una vez que tenemos clasificadas las lesiones tenemos que ver las posibilidades terapéuticas. Inicialmente se realiza tratamiento conservador, pasando a valorar opciones quirúrgicas si no se controlan los síntomas.

Tratamiento conservador

Consiste en medidas como rehabilitación, plantillas para corregir alineaciones del eje, o estabilizadores de tobillo, en pacientes con inestabilidades crónicas de tobillo.

Como siguiente paso terapéutico antes de la cirugía se puede usar las infiltraciones con ácido hialurónico o en caso de sinovitis asociada, con corticoides.

El tratamiento conservador debemos de realizarlo en todos los pacientes asintomáticos, cuya lesión se ha detectado como hallazgo. En los pacientes con molestias que no afecten a su actividad deportiva o a su vida normal.

Si el tratamiento conservador no soluciona la clínica del paciente o si la lesión es extensa, con fragmento suelto suelto o inestable y con sintomatología, tenemos que hacer un tratamiento quirúrgico.

Tratamiento quirúrgico

En el tratamiento quirúrgico existen varias técnicas que nosotros dividimos en 3 apartados:

  1. Procedimientos paliativos: Son los procedimientos en los que se realiza una limpieza articular; lavado, o una puesta a plano de la lesión con radiofrecuencia y o desbridamiento. Estas técnicas se han usado ampliamente, y se siguen usando en casos con poca sintomatología, y en muchas ocasiones en pacientes cuando son hallazgos quirugicos. Estas técnicas pueden mejorar temporalmente los síntomas pero no alteran la lesión
  2. Técnicas de Estimulación: en las que se produce una estimulación de la medular del hueso para que con el sangrado se forme un tejido de reparación que puede ser fibrótico o fibrocartílago. Estas técnicas mejoran los síntomas y recubren la lesión con tejido cicatrizal, pero sus resultados son tiempo-dependientes, con rfrecuente reaparición y empeoramiento de los síntomas en los meses/años posteriores a la cirugía. Las principales son: abrasión, perforaciones, y microfracturas.
    1. La abrasión consiste en regularizar por artroscopia las lesiones condrales que nos encontramos habitualmente, con el fin de evitar el roce del cartílago del astrágalo con la tibia durante el movimiento.
    2. Las perforaciones hacia la medular del hueso con la finalidad de que este sangre y así desde la medula ósea vendrán los factores necesarios que pondrán en marcha los mecanismos fisiológicos para cubrir la lesión. Esta técnica no es fácil en el astrágalo, puesto que, la lesión está cubierta por la tibia y su accesibilidad para realizar las perforaciones es difícil, precisando en muchas ocasiones hacer las perforacioines retrógradamente, o a través de la tibia.
    3. Las microfracturas es un procedimiento muy parecido al anterior pero la profundidad de la perforación es menor llegando únicamente al hueso subcondral.
  3. Técnicas de Restauración: son las únicas técnicas que reponen un tejido cartilaginoso de estructura normal. En este grupo encontramos técnicas como: injerto autólogo osteocondral (mosaicoplastia), aloinjerto osteocondral; injerto de condrocitos autólogos (ACI); injerto condrocitos autólogos en Membrana (MACI, ICC); hialoinjerto; y actualmente en investigación, terapias con células madres o mesenquimales o reprogramación celular. De ellas, la que ha demostrado mejores resultados a medio y largo plazo es el Implante de Condrocitos, ya sea sobre membrana o no.

Como técnicas de restauración la primera y mejor de todas es la reparación primaria. Consiste en la fijación del fragmento con tornillos, pines bio-reabsorbibles o puntos sueltos, con la finalidad de reponer el fragmento en el lecho de la lesión. El problema es que esto sólo se puede hacer en agudo (3-4 semanas desde la lesión), y cuando el fragmento esta íntegro y las células son viables.

El Injerto Autólogo Osteocondral consiste en reponer en la lesión un injerto extraído de zona de no apoyo de otra articulación del propio paciente. Esta técnica llamada mosaicoplastia, toma un cilindro de 0,8 cm de la rodilla (zona intercondilea o de tróclea femoral interna de la zona más medial), y se coloca en la lesión de astrágalo. Tiene el inconveniente que es una cirugía difícil y que tenemos que tomar el injerto de otra articulación del paciente, pero la ventaja es una restauración del cartílago con estructura normal y en una sola cirugía.

En el Implante Autólogo de Cartílago, en cualquiera de sus modalidades, ACI, MACI o ICC, se realiza una primera cirugía artroscópica para valorar la lesión: tamaño, accesibilidad quirúrgica (artroscópica o abierta), localización y profundidad. Si se decide hacer esta cirugía, se toma una biopsia de cartílago sano (del cuello del astrágalo). Se envía al laboratorio de terapia celular (sala blanca) a cultivar, hasta obtener millones de células del propio paciente que en una segunda cirugía implantaremos en el lecho de la lesión. La segunda cirugía es la que difiere entre estas tres técnicas:

  • ACI: (Autologous Chondrocyte Implantation), el cultivo nos lo suministran en fase líquida y el cirujano debe tomar un parche de periostio del paciente para cubrir el cultivo. Es una técnica que sólo se puede hacer por cirugía abierta y con dificultad para el sellado.
  • MACI: (Autologous Chondrocyte Implantation Membrane), en este caso, el cultivo nos lo administran en un soporte de membrana de colágeno bovino, que se comporta como un transportador de células. Esta técnica la podemos realizar por vía artroscópica si la localización de la lesión lo permite. El inconveniente es que la densidad celular por centímetro cuadrado es baja.
  • ICC: (Instant Cemtro Cell), en este caso, nos proporcionan las células en fase líquida y la membrana de colágeno por separado. En quirófano, tras medir el defecto de la lesión recortamos la membrana y colocamos todas las células de las que disponemos en la cara rugosa de la membrana recortada. De esta manera es una técnica tan fácil como el MACI pero con mayor densidad celular que el ACI. Una variante técnica es el ICC Sandwich, para lesiones osteocondrales profundas, se sitúa previamente injerto óseo esponjoso en el fondo de la lesión y por encima se coloca el ICC.

Recientemente se ha publicado un artículo en la revista Cartilage, financiado por la Fundación Dr. Pedro Guillén, en el que se objetivan los beneficios de esta técnica y su capacidad para producir cartílago hialino.  El inconveniente de estas técnicas es que requieren dos cirugías y un laboratorio especializado en cultivo celular con sala blanca.

El Aloinjerto Osteocondral consiste en la utilización de injertos de cadáver. Para asegurarse la viabilidad de los condrocitos deben ser extraídos antes de las 24 horas post-morten y almacenados a bajas temperaturas.

Por último, existen otras las técnicas que coloca membrana de colágeno tras estimulación medular con perforaciones, y se están investigando varias líneas de tratamiento que mezclan la estimulación y la reparación, aunque de momento no son terapias consolidadas y sus resultados no están contrastados.

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