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Lavado ecoguiado de Tendinitis Calcificante de Hombro

En el tratamiento de la Tendinitis Calcificante de hombro existen varias alternativas, dependiendo del paciente y el tiempo de evolución de la lesión. El lavado con aspiración guiado por ecografía es sencillo y tiene una alta tasa de éxito para tratar esta patología.

Unidad Especialistas Traumatologos

Introducción

La Tendinitis Calcificante de hombro es un proceso frecuente (2,7 a 22% de la población entre los 30 y 50 años). Su prevalencia en pacientes con dolor de hombro es entre el 6,8% y el 54%. Es más frecuente en mujeres (x1,5). El 80% de los depósitos de cristales se localizan en el tendón supraespinoso. Las causas no están claras y existe diversas alternativas de tratamiento para la Tendinitis Calcificante.

Aunque se considera que es un proceso autocurativo – ya que con el tiempo la mayor parte de las calcificaciones acaban por reabsorberse de forma espontánea -, en muchos casos los pacientes tienen síntomas duraderos e intensos que obligan a buscar opciones terapéuticas más resolutivas. Las más habituales son las infiltraciones de corticoides en la bursa subacromial, las ondas de choque, las técnicas de lavado ecoguiado y la cirugía (habitualmente artroscópica), casi todas con tasas satisfactorias de buenos resultados (1, 2).

El tratamiento debe ser proporcional a la intensidad y duración de los síntomas, ya que no todos los pacientes requieren tratamiento (3). Escasean los estudios de alta calidad que establezcan de forma rigurosa y basada en la evidencia cual es el mejor tratamiento en cada paciente y cuales son los criterios para optar por una opción de tratamiento u otra. Según algunos estudios, la resolución radiológica de las calcificaciones sucede entre el 15% y el 70% con el tratamiento con ondas de choque, entre el 28% y el 76% con la técnica de lavado ecoguiado, y en torno al 72% con el tratamiento quirúrgico (4). Las ondas de choque son eficaces tanto desde el punto de vista de la mejoría de los síntomas como de la reabsorción de las calificaciones, aunque no pueden usarse durante las crisis de dolor agudo debido a que producen dolor intenso en esa fase (5). El lavado ecoguiado es más eficaz que las ondas de choque para aliviar el dolor y restaurar la función en el corto plazo (6, 7).

Lavados Ecoguiados

Los lavados de las calificaciones en el hombro guiados por técnicas de imagen (8) empezaron a hacerse ya en 1937 por Patterson, utilizando rayos X (fluoroscopia). La ecografía sin embargo permite localizar las calificaciones de forma más precisa, así como valorar otras estructuras como son los tendones del manguito rotador, el tendón del bíceps, la presencia de bursitis, evitando además la radiación asociada a la radiología convencional. La técnica consiste en introducir de forma percutánea una aguja localizando la calificación mediante ecografía. La penetración de la aguja y la introducción de suero en la calcificación permiten aspirar parte de esta, y por otro lado promueven la reabsorción espontánea de la misma.

El paciente debe ser valorado en consulta para confirmar que la calificación es la principal causa del dolor en el hombro. Las características del dolor (intensidad, evolución, duración, manera de manifestarse) y la exploración física pueden orientar a un proceso de tendinitis calcificante, aunque con unas radiografías simples de hombro en rotación interna y externa las calcificaciones son claramente visibles en la mayor parte de los pacientes. Una vez identificadas las calcificaciones, la ecografía o la resonancia nuclear magnética permiten localizarlas con mayor exactitud, así como descartar otros diagnósticos asociados como roturas tendinosas. Es importante que las pruebas sean recientes, ya que las calcificaciones pueden resolverse de forma espontánea con el tiempo.

Tendinitis Calcificante Articulacion Hombro

Procedimiento del Lavado ecoguiado de las calcificaciones de hombro

El procedimiento se realiza de forma ambulatoria habitualmente, sin necesidad de ingreso hospitalario. Suele tener una duración de entre 15 y 25 minutos. Es preferible que el paciente esté en ayunas por si sufre algún mareo. Habitualmente el paciente está tumbado o sentado. Se utiliza anestesia local tanto para la piel como para la bursa subacromial (el tejido que se sitúa por encima de los tendones). La posición del brazo debe permitir el acceso a la calificación sin ser excesivamente incómoda para el paciente, aunque puede haber dolor en ciertos momentos del procedimiento.

El procedimiento se realiza en condiciones de asepsia local. Se realiza inicialmente una ecografía del hombro para confirmar la localización de la o las calcificaciones. Se introduce anestesia local en la piel y en la bursa. Se espera que el anestésico haga efecto 1-2 minutos y a continuación se introduce la aguja en la calcificación bajo control de ecografía.

Se introduce suero fisiológico dentro de la calcificación y se realizan movimientos repetidos de introducción y extracción de suero, lo que arrastra habitualmente cristales de calcio que van enturbiando el suero de la jeringa. Se van cambiando las jeringas de suero hasta que deja de salir calcio. Existen diferentes variantes de la técnica, con una o dos agujas (una de entrada desuero y otra de salida del calcio), sin que se hayan demostrado diferencias significativas en los resultados clínicos (9) Al terminar el procedimiento se inyecta corticoide en la bursa subacromial para disminuir la reacción inflamatoria posterior al procedimiento, lo que disminuye también el dolor.

Resultados del lavado percutáneo ecoguiado de las calcificaciones del hombro

El objetivo del procedimiento no es extraer todo el calcio, sino fragmentar la calcificación con la aguja, introducir suero y lavar la mayor parte de los cristales de calcio que se puedan extraer. Casi nunca se consigue una eliminación completa de la o de las calcificaciones, a pesar de lo cual la tasa de buenos resultados del procedimiento se estima en el 91% de los casos, y la mejoría en promedio en las diferentes escalas de valoración funcional y del dolor de los pacientes es del 55%. La mejoría tras el procedimiento suele ser gradual, con una retardo medio de entre 3 y 6 meses para alcanzar una recuperación satisfactoria (10). Un 13% de los pacientes pueden requerir un segundo procedimiento de lavado u otros tratamientos para terminar de resolver sus síntomas (11).

Complicaciones del lavado percutáneo ecoguiado de las calcificaciones del hombro

El lavado percutáneo de las calcificaciones del hombro es un procedimiento seguro, con una elevada tasa de resultados satisfactorios y un índice de complicaciones bajo (12, 13) En un metaanálisis de los principales trabajos publicados sobre la técnica de lavado percutáneo de las calcificaciones del hombro (14), se reportó un 10% de complicaciones menores de las que el paciente debe estar informado (15).

  • Reacción vagal: el paciente puede experimentar mareo o síncope durante el procedimiento. Los pacientes que hayan experimentado mareos en una extracción de sangre o los pacientes más aprehensivos a la vista de las agujas, ambiente hospitalario, etc. (típicamente varones jóvenes), son más vulnerables y pueden necesitar premedicación con ansiolíticos
  • Es frecuente que el paciente experimente dolor agudo tras el procedimiento durante los siguientes dos o tres días, por lo que se recomienda tratamiento antiinflamatorio oral, así como aplicación de hielo en el hombro de forma preventiva en los días posteriores al lavado
  • Bursitis: al puncionar y lavar la calificación, parte de los cristales de calcio migran a la bursa subacromial, produciendo una reacción inflamatoria en los siguientes días
  • Las infecciones son infrecuentes. No obstante, el paciente tiene que ponerse en contacto con su médico si tuviese fiebre, enrojecimiento o aumento de la temperatura local en el hombro.
  • Capsulitis: algunos pacientes pueden sufrir rigidez articular tras el procedimiento. Para prevenir la rigidez se debe evitar la inmovilización prolongada, y en la medida de lo posible el paciente debe recuperar la movilidad y funcionalidad del brazo a los pocos días del procedimiento
Referencias:
  1. Louwerens JK, Veltman ES, van Noort A, van den Bekerom MP. The Effectiveness of High-Energy Extracorporeal Shockwave Therapy Versus Ultrasound-Guided Needling Versus Arthroscopic Surgery in the Management of Chronic Calcific Rotator Cuff Tendinopathy: A Systematic Review. Arthroscopy. 2016;32(1):165-75.
  2. Suzuki K, Potts A, Anakwenze O, Singh A. Calcific tendinitis of the rotator cuff: management options. J Am Acad Orthop Surg. 2014;22(11):707-17.
  3. Merolla G, Singh S, Paladini P, Porcellini G. Calcific tendinitis of the rotator cuff: state of the art in diagnosis and treatment. J Orthop Traumatol. 2016;17(1):7-14.
  4. Cho NS, Lee BG, Rhee YG. Radiologic course of the calcific deposits in calcific tendinitis of the shoulder: does the initial radiologic aspect affect the final results? J Shoulder Elbow Surg. 2010;19(2):267-72.
  5. Ebenbichler GR, Erdogmus CB, Resch KL, Funovics MA, Kainberger F, Barisani G, et al. Ultrasound therapy for calcific tendinitis of the shoulder. N Engl J Med. 1999;340(20):1533-8.
  6. Kim YS, Lee HJ, Kim YV, Kong CG. Which method is more effective in treatment of calcific tendinitis in the shoulder? Prospective randomized comparison between ultrasound-guided needling and extracorporeal shock wave therapy. J Shoulder Elbow Surg. 2014;23(11):1640-6.
  7. de Witte PB, Kolk A, Overes F, Nelissen R, Reijnierse M. Rotator Cuff Calcific Tendinitis: Ultrasound-Guided Needling and Lavage Versus Subacromial Corticosteroids: Five-Year Outcomes of a Randomized Controlled Trial. Am J Sports Med. 2017;45(14):3305-14.
  8. Comfort TH, Arafiles RP. Barbotage of the shoulder with image-intensified fluoroscopic control of needle placement for calcific tendinitis. Clin Orthop Relat Res. 1978(135):171-8.
  9. Greis AC, Derrington SM, McAuliffe M. Evaluation and nonsurgical management of rotator cuff calcific tendinopathy. Orthop Clin North Am. 2015;46(2):293-302.
  10. ElShewy MT. Calcific tendinitis of the rotator cuff. World J Orthop. 2016;7(1):55-60.
  11. Aad G, Abbott B, Abdallah J, Abdinov O, Aben R, Abolins M, et al. Search for Higgs boson pair production in the [Formula: see text] final state from pp collisions at [Formula: see text] TeVwith the ATLAS detector. Eur Phys J C Part Fields. 2015;75(9):412.
  12. Gatt DL, Charalambous CP. Ultrasound-guided barbotage for calcific tendonitis of the shoulder: a systematic review including 908 patients. Arthroscopy. 2014;30(9):1166-72.
  13. Oudelaar BW, Schepers-Bok R, Ooms EM, Huis In ‘t Veld R, Vochteloo AJ. Needle aspiration of calcific deposits (NACD) for calcific tendinitis is safe and effective: Six months follow-up of clinical results and complications in a series of 431 patients. Eur J Radiol. 2016;85(4):689-94.
  14. Lanza E, Banfi G, Serafini G, Lacelli F, Orlandi D, Bandirali M, et al. Ultrasound-guided percutaneous irrigation in rotator cuff calcific tendinopathy: what is the evidence? A systematic review with proposals for future reporting. Eur Radiol. 2015;25(7):2176-83.
  15. Merolla G, Bhat MG, Paladini P, Porcellini G. Complications of calcific tendinitis of the shoulder: a concise review. J Orthop Traumatol. 2015;16(3):175-83.
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